Infarctus du myocarde : la 5e définition universelle simplifie la pratique clinique
CONGRÈS ESC Pour la première fois, quatre sociétés savantes importantes - l’European Society of Cardiology (ESC), l'American College of Cardiology (ACC), l'American Heart Association (AHA) et la World Heart Federation (WHF) - se sont entendues pour développer la 5e définition universelle [1] de l’infarctus du myocarde (IDM).
Le temps est à la simplification avec une classification qui passe de cinq à trois catégories : IDM primaire, secondaire ou lié à une intervention. L’objectif de cette nouvelle définition est qu’elle soit plus proche de la pathophysiologie, alignée avec l’évaluation clinique et menant à une décision thérapeutique cohérente.
Près de 260 millions de personnes dans le monde souffrent de cardiopathies ischémiques. En Belgique, l’incidence de l’IDM serait d’environ 136 diagnostics / 100.000 habitants, avec une mortalité comprise entre 5% et 10%.
IDM primaire
L'IDM primaire peut se produire spontanément en raison d'une pathologie coronarienne aiguë. L’ancien IDM de type 1 était limité à l'athérothrombose, alors que la nouvelle classification prend en compte toutes les pathologies coronariennes aiguës, notamment la dissection spontanée de l'artère coronaire, le vasospasme ou l'embolie coronarienne.
La resténose, la thrombose de stent et l'échec de greffe à plus de 30 jours sont désormais inclus dans cette catégorie car ils représentent souvent une pathologie coronarienne primaire plutôt qu'une complication de la revascularisation. Le diagnostic est confirmé par l’imagerie avec la coronarographie, l’imagerie endocoronaire (OCT, IVUS) et des tests fonctionnels.
IDM secondaire
L’IDM secondaire peut résulter d'une autre affection aiguë provoquant un déséquilibre entre l'apport et la demande en oxygène. Remplaçant l'IDM de type 2 peu pratique, l’IDM secondaire est confirmé si l'ischémie myocardique résultant de ce déséquilibre est une conséquence d'une coronaropathie obstructive, sans signe de pathologie coronarienne aiguë, et/ou si la lésion myocardique qui en résulte est suffisante pour induire une nouvelle anomalie de la cinétique segmentaire ou une perte de viabilité myocardique.
Des critères objectifs sont proposés pour utiliser l'imagerie cardiaque et coronarienne (invasive ou non invasive) afin de réduire l'incertitude liée à une troponine élevée et mener à un diagnostic cohérent.
IDM lié à une intervention
Remplaçant les types 4 et 5, le diagnostic est posé lorsqu'une ischémie myocardique aiguë et une lésion surviennent à la suite d'une complication d'une intervention cardiaque (ablation, pontage, valvuloplastie, angioplastie coronaire etc.) réalisée dans les 30 jours précédents. Le point important est qu’un seuil de troponine comme > 5x le 99e percentile en post-angioplastie n’est plus le seul critère d’un IDM lié à une intervention. Le diagnostic repose sur la survenue d’une complication coronaire (dissection, bloc de branche, no-reflow, thrombose de stent etc.) et/ou sur une nouvelle lésion.
Ce qu’il faut retenir
• La nouvelle définition en trois catégories simplifie la pratique quotidienne.
• L’imagerie endocoronaire, l’échocardiographie et l’IRM cardiaque gagnent en importance.
• Des limites supérieures spécifiques au sexe sont décrites pour la troponine afin d’éviter le sous-diagnostic chez les femmes.
• La 5e définition est alignée avec les codes ICD-11, ce qui devrait faciliter les études épidémiologiques, les comparaisons de données entre pays et la surveillance de santé publique.
Référence
1. Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2026;00:1-48. DOI:10.1093/eurheartj/ehag101.