Incontinence d’effort
IUE après prostatectomie (partie 1): une mise au point minutieuse
Plusieurs solutions chirurgicales existent pour pallier une incontinence urinaire persistante après une prostatectomie radicale. Mais tant le choix de la technique que le succès de la chirurgie dépendent avant tout de la qualité de la mise au point.
Systématique et minutieuse, la mise au point avant une chirurgie de l’incontinence post-prostatectomie radicale [1] poursuit un triple objectif :
- Caractériser les mécanismes physiopathologiques de l’incontinence ;
- Orienter le choix de la technique chirurgicale ;
- Evaluer la faisabilité et le pronostic de l’intervention, et en informer le patient.
La Dre Manon Dewandre, urologue spécialisée dans le domaine au sein de l'équipe du CHU de Liège, nous explique la façon dont elle procède.
Étape n°1 : examen clinique et anamnèse poussée
L’interrogatoire doit permettre de préciser le type d’incontinence (à l’effort, par urgence ou mixte), sa sévérité et son retentissement sur la qualité de vie, les comorbidités pertinentes et, bien sûr, le statut et les antécédents oncologiques.
« Il faut aussi évaluer et tenir compte de la volonté et des capacités cognitives, motrices et intellectuelles du patient à manipuler quotidiennement la poire d’activation d’un éventuel sphincter urinaire artificiel (SUA) », ajoute la Dre Dewandre. L’examen clinique, quant à lui, vise à confirmer l’incontinence d’effort. Si une bandelette sous-urétrale (BSU) est envisagée, un test de compression urétral bulbaire peut prédire l’efficacité de l’intervention.
Étape n°2 : évaluation fonctionnelle non invasive
Le calendrier mictionnel est un outil central de la mise au point. Au CHU de Liège, il est habituellement réalisé sur deux périodes de 24 heures minimums, « avec une explication précise donnée au patient quant aux données qu’il doit noter. En effet, ce recueil d’informations nous aide à évaluer la capacité vésicale fonctionnelle, à dépister une incontinence d’urgence ou un trouble de compliance, à observer une éventuelle polyurie et mettre en relation les fuites avec l’effort. »
Le ‘pad test’ (pesée des protections) de 24 heures est aussi un moyen précieux pour objectiver la sévérité des pertes urinaires et les corréler aux activités physiques rapportées.
Étape n°3 : examens techniques
L’incontinence urinaire post-prostatectomie est le plus souvent liée à un déficit sphinctérien – isolé (25-50% des cas) ou associé à un dysfonctionnement vésical (40% des cas). Bien que le diagnostic de déficit sphinctérien soit avant tout clinique, l’examen urodynamique apparait indispensable dans la mise au point préchirurgicale. Raison pour laquelle il est systématiquement réalisé au CHU de Liège.
L’examen urodynamique permet :
- D’évaluer la qualité de la vidange vésicale ;
- De mesurer la pression de clôture urétrale maximale ;
- De dépister une hyperactivité détrusorienne;
- Et/ou encore d’identifier un trouble de la compliance vésicale qui, à partir d’un certain degré de sévérité, peut contre-indiquer toute chirurgie.
La cystoscopie est systématique avant toute implantation. Objectif : vérifier l’absence de sténose urétrale ou de tout autre obstacle, de polypes ou de lithiases, « à traiter avant la chirurgie de l’incontinence ». La cystoscopie permet aussi de qualifier la fonction sphinctérienne résiduelle et l'aspect de la paroi vésicale (atteinte radique). L’ensemble de ces données, corrélées et recoupées, permettent de proposer la stratégie la plus adéquate pour améliorer la qualité de vie du patient.
Référence
1. Le taux d’incidence varie de 4 à 69%, selon les études et définitions de l’incontinence.
>> Rendez-vous le mois prochain pour explorer les techniques chirurgicales de l’incontinence urinaire post-prostatectomie.
